近日,由中国康复医学会老年康复专业委员会王玉龙,山林林,郑洁皎等相关专家共同参与制定的《老年康复患者住院病案书写要点专家共识》在《康复学报》网络**发表公布。本共识被纳入国家重点研发计划“主动健康和老龄化科技应对”重点专项(2020YFC2008700);深圳市“医疗卫生三名工程”资助项目(SZSM202111010)。
随着老龄化快速发展,康复医学科住院中老年患者比例越来越高。因年老、体弱和多病共存,老年康复在疾病诊断、功能评定、康复治疗等方面都呈现出与神经康复、骨关节康复以及心肺康复患者的不同。
老年康复通过疾病诊断和功能评定,明确存在的问题,制定适宜的康复计划,开具康复医嘱,控制基础疾病和防治并发症,使用各种康复手段改善或维持功能,提高老年患者的生存质量。如何全面、准确地表达老年康复患者的疾病诊断、功能评定、康复治疗计划、康复医嘱以及记录康复过程中的功能变化一直困扰着广大从事老年康复工作者,其关系到老年康复的医疗质量、医疗安全以及在以价值医疗为导向的医疗保险支付方式改革中如何高质量地向政府部门提供全面、规范、准确的数据。老年康复是康复医学的重要分支,全面、准确地表达老年康复患者的疾病诊断、功能评定、康复治疗计划、康复医嘱以及记录康复过程中的功能变化至关重要。
目前,我国康复医疗机构尚无统一的老年康复患者住院病案的书写规范。制定《老年康复患者住院病案书写要点专家共识》有助于为从事老年康复的同道规范化书写康复临床病案提供指导和参考。
《老年康复患者住院病案书写要点专家共识》从老年康复病案规范化书写的基本原则、主要内容进行制定。康复病案主要内容包括主诉和现病史、康复专科检查、诊断[疾病诊断(主要诊断、基础疾病、并发症和合并症)、功能诊断(生理功能障碍、心理功能障碍、日常生活活动能力)]、康复治疗计划、医嘱[临时医嘱(常规检查、辅助检查和功能评定)、长期医嘱(常规医嘱、药物使用医嘱和康复治疗医嘱等)]、病程记录、出院记录、住院病案首页。